Esta unidade propõe-se a introduzir a discussão sobre o universo da segurança do paciente como uma dimensão da qualidade em organizações de saúde.
A partir da concepção de que errar é humano – e um erro pode ocorrer em qualquer ramo de atividade, inclusive na saúde –, discutiremos, nesta unidade, que a segurança do paciente é um tema com contexto histórico, arcabouço teórico, taxonomia própria, estratégias e ações propostas em escala local, regional, nacional e mundial.
A magnitude do problema tem sido avaliada nos últimos anos em vários países do mundo por meio de estudos de incidência e prevalência de erros e eventos adversos (EA) associados ao cuidado de saúde. Os resultados desses estudos vieram revelar que a frequência de EA se situa entre 3,7% e 16,6%, sendo essas diferenças determinadas pela definição de EA utilizada (que pode ser mais ou menos abrangente), pela abordagem metodológica (por exemplo, análise de prontuários, análise de sistemas de notificação), ou pela janela de observação definida (fase intra-hospitalar ou seguimento de 30 dias, por exemplo).
Os fatores que contribuíram para a ocorrência de erros e incidentes serão debatidos do ponto de vista da gestão do risco e da qualidade em saúde.
Nesta unidade, também analisaremos as questões da segurança do paciente do ponto de vista jurídico.
Sistemas inseguros podem levar a cuidado inseguro.Adaptada do vídeo Aprendendo com erros
A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou o vídeo Aprendendo com erros, produzido pelo Sistema de Saúde do Reino Unido, traduzido pelo Proqualis/Icict/Fiocruz, que aborda o caso de erro na administração de uma medicação.
Assista ao vídeo e realize a leitura do capítulo:
Agora, reflita sobre que dimensão(ões) da qualidade em saúde foi(ram) retratada(s) no filme.
Em seguida, escolha pelo menos 3 dimensões da qualidade abordadas no capítulo e produza um texto comentando como são tratadas na sua organização de saúde.
Houve mudanças na forma de cuidar ao longo dos anos.Retirada do texto “A perspectiva histórica e principais desenvolvimentos
da segurança do paciente” (Trindade, Lage 2014)
O pediatra inglês Cyrill Chantler escreveu que o cuidado costumava ser simples, pouco efetivo e relativamente seguro. Agora, ele é complexo, mais efetivo, mas potencialmente perigoso.
Para provocar uma reflexão sobre essa afirmativa, leia os seguintes materiais:
Em seguida, discuta com seus colegas no Fórum da Atividade 2, com base na seguinte questão:
Trindade L, Lage MJ. A perspectiva histórica e principais desenvolvimentos da segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENSP; 2014. p. 39-56.
Maria, 80 anos, residente no município de São João do Vale, portadora de Hipertensão Arterial, deu entrada na emergência do Hospital Municipal às 19h do dia 12/03/2013 com quadro clínico de infecção renal e pneumonia. A paciente foi medicada e internada na unidade geriátrica da mesma instituição, onde permaneceu durante toda a noite. No dia 13/03/2013, houve uma piora no estado geral da paciente, que passou a receber, além da medicação por via endovenosa, alimentação enteral. Também foram instalados cateter vesical de demora em sistema fechado e oxigenoterapia.
O sistema de farmácia hospitalar da instituição é centralizado com dispensação descentralizada no modelo unitário (a farmácia envia a dose do medicamento por paciente/horário e a diluição e preparo são realizados pela enfermagem no setor).
Dia 14/03/2013, às 15h, Joana, a estagiária de enfermagem que estava há 3 dias na unidade, recebeu a seguinte ordem de uma técnica de enfermagem: "Dá o leite para a paciente (Maria) na sonda. Pega uma seringa naquele armário e administra o leite." Enquanto era atendida pela estagiária, a idosa começou a ter convulsões, e sua filha observou o frasco onde estava o café com leite vazio. O médico foi chamado e a paciente foi levada para o CTI (Centro de Tratamento Intensivo), indo a óbito 4 horas depois da ocorrência.
De acordo com o relato da família: "A minha mãe deveria receber o café com leite através de sonda nasogástrica. Mas, quando ela começou a se debater, minha irmã logo percebeu o erro. Tinha um líquido marrom dentro da sonda que leva o soro à veia. Foi tudo muito rápido. Minha irmã começou a gritar, chamando o médico, desesperada."
A família acusa o hospital de negligência, pois, segundo ela, uma série de erros cometidos na unidade de saúde acentuou o problema da paciente.
A frequência de erros e de cuidado inseguro é muito maior do que se sabia no passado.Adaptada do vídeo Aprendendo com erros.
Agora que já discutimos como o cuidado foi se tornando mais complexo ao longo do tempo, é o momento de refletirmos um pouco sobre como garantir a segurança do paciente neste contexto.
Considerando o vídeo Aprendendo com erros apresentado na Atividade 1, realize as seguintes atividades:
3.1. Produza um texto comentando os fatores que contribuíram para o incidente com a paciente retratado no vídeo.
Como subsídio para sua produção, leia o texto:
3.2. Reflita sobre a abordagem do erro e a culpabilidade dos profissionais no vídeo e discuta com sua turma, no Fórum da Atividade 3.2, as seguintes questões:
Como subsídio para sua reflexão e a discussão, leia o texto:
Partilhar uma cultura de segurança positiva nas organizações de saúde emerge como requisito essencial na expectativa de reduzir a ocorrência de incidentes.Adaptada do texto “Cultura em segurança do paciente” (Reis 2014).
Como discutimos nas atividades anteriores, a ocorrência de eventos adversos está relacionada à presença de perigos e riscos na organização. Uma organização de saúde que implantou uma cultura de segurança do paciente prioriza a redução desses perigos e riscos.
Sobre esse tema, leia o texto:
Em seguida, produza um texto respondendo às seguintes questões:
Para contribuir com sua reflexão, assista à videoaula:
Como material complementar, indicamos:
Reis CT. Cultura em segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. Rio de Janeiro: EAD/ENSP; 2014. p. 75-99.
Existem, pelo menos, 16 definições para erro, 14 para EA e 5 para EA relacionado a medicamentos.Adaptada do texto "Taxonomia em Segurança do Paciente" (Mendes 2014)
Uma organização que valoriza a cultura de segurança é, dentre outros aspectos, uma organização que favorece a identificação, notificação e análise de situações que afetaram a segurança do paciente durante o cuidado.
Até este momento no curso, utilizamos alguns termos para nos referirmos a incidentes. Padronizar uma linguagem comum a todos os profissionais e organizações de saúde em relação à qualidade em saúde e segurança do paciente é de grande importância para que se possam avaliar os reais impactos de eventos adversos (EA) na saúde da população.
Junto com sua equipe, identifique, na organização em que trabalham, pelo menos um exemplo para cada uma das categorias a seguir que vocês tenham presenciado ou conhecido:
Produzam um texto coletivo descrevendo o(s) exemplo(s) identificado(s) para cada categoria e comentando, para cada exemplo, as dificuldades encontradas pelo aluno-equipe no processo de classificação.
Para subsidiar a identificação dos exemplos, indicamos a leitura do capítulo:
Mendes W. Taxonomia em segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores.
Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENSP; 2014. p. 57-72.
A prestação de cuidados de saúde é uma atividade segura?Adaptada do texto "Magnitude do problema e os fatores contribuintes
do erro e dos eventos adversos" (Sousa et al. 2014)
“O dano e até mesmo a morte do paciente, decorrentes do cuidado de saúde, podem surgir como notícia nas televisões ou ocupar a primeira página dos jornais. Esses casos correspondem a situações raras e excepcionais ou são apenas a ponta de um iceberg?” (Lage et al. 2014).
A busca em diferentes fontes de informação nas organizações de saúde, apoiada em uma taxonomia aceita e compartilhada mundialmente, nos permite a compreensão da magnitude do problema, seja local ou globalmente.
Reflita, com base nos parágrafos anteriores e na leitura já realizada na Atividade 3.1, e produza um texto comentando as seguintes questões:
Para subsidiar sua produção, além do capítulo, recomendamos que estude os materiais abaixo:
Sousa P, Lage MJ, Rodrigues V. Magnitude do problema e os factores contribuintes do erro e dos eventos adversos. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENSP; 2014. p. 93-114.
Sendo a lei o mais forte instrumento de intervenção na sociedade (...), o direito pode ser considerado como um mecanismo central no desenvolvimento e implementação de cuidados de saúde com qualidade e segurança.Adaptada do texto "Direito e Segurança do Paciente" (Faria et al. 2014)
No domínio do Direito, a segurança do paciente é ainda um campo emergente em que os dilemas tendem a superar as soluções. Que papel caberá ao Direito na melhoria da segurança do paciente em organizações de saúde?
Relate um caso (que tenha conhecimento em sua organização ou em notícias de jornal) e, com base nele, estruture uma análise sobre a seguinte questão:
O texto, com o caso e sua argumentação, deve ter de duas a quatro páginas.
Para subsidiar a análise do caso e sua reflexão sobre o tema, indicamos os seguintes materiais:
Faria PL, Moreira PS, Pinto LS. Direito e segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENSP; 2014. p. 115-134.
