Unidade de Aprendizagem I

Fundamentos

Sistemas inseguros podem levar a cuidado inseguro.

Retirada do vídeo Aprendendo com erros.

O vídeo "Aprendendo com erros" produzido pelo Sistema de Saúde do Reino Unido, divulgado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e traduzido pelo Proqualis/Icict/Fiocruz aborda o caso de erro na administração de uma medicação.

Após assistir ao vídeo, produza um texto comentando a seguinte questão:

• Que dimensão(ões) da qualidade em saúde foi(ram) retratada(s) no filme?

Para subsidiar sua reflexão, recomendamos a leitura do capítulo:

Fundamentos

Houve mudanças na forma de cuidar ao longo dos anos.

Retirada do texto “A perspectiva histórica e principais desenvolvimentos da segurança do paciente” (Trindade, Lage 2014).

A compreensão do que é qualidade em saúde e do que é segurança do paciente é uma construção histórica, que contou com a colaboração de vários atores importantes, tais como Florence Nightingale, Semmelweis, Codman, Cochrane, Donabedian e muitos outros. As ideias sobre as várias dimensões da qualidade aparecem como elementos importantes de serem observados no cuidado. Dessa evolução surge o conceito de segurança do paciente.

O pediatra inglês Cyrill Chantler escreveu que o cuidado costumava ser simples, pouco efetivo e relativamente seguro. Agora, ele é complexo, mais efetivo, mas potencialmente perigoso.

Reflita, a partir da leitura indicada abaixo, e produza um texto com base na seguinte questão:

• O que explica esta mudança apontada por Chantler?

Para subsidiar sua reflexão e a realização desta atividade, indicamos a leitura do capítulo:

Fundamentos

A frequência de erros e de cuidado inseguro é muito maior do que se sabia no passado.

Adaptada do vídeo Aprendendo com erros.

Agora que já discutimos como, historicamente, chegamos ao que se entende atualmente por segurança do paciente, é o momento de refletirmos um pouco sobre aquilo que coloca essa segurança em risco.

Considerando o vídeo Aprendendo com erros apresentado na Atividade 1, realize as seguintes atividades:

3.1. Discuta com sua turma, no Fórum da Atividade 3.1, a situação apresentada no vídeo, com base na seguinte questão:

• Que fatores contribuíram para o incidente com a paciente?

Como subsídio para a discussão, recomendamos a leitura do texto:

3.2. Reflita sobre a abordagem do erro e a culpabilidade dos profissionais no vídeo e discuta com sua turma, no Fórum da Atividade 3.2, as seguintes questões:

• Você acha que existe um culpado?
• Você concorda que o erro faz parte da condição humana? Que implicação o reconhecimento do erro na prática do cuidado tem para a melhoria da segurança do paciente?

Como subsídio para sua reflexão e a discussão, recomendamos a leitura do texto:

Fundamentos

Partilhar uma cultura de segurança positiva nas organizações de saúde emerge como requisito essencial na expectativa de reduzir a ocorrência de incidentes.

Adaptada do texto “Cultura em segurança do paciente” (Reis 2014).

Como discutimos nas atividades anteriores, a ocorrência de eventos adversos está relacionada à presença de perigos e riscos na organização. Uma organização de saúde que implantou uma cultura de segurança do paciente prioriza a redução desses perigos e riscos.

Sobre esse tema, leia o texto:

Em seguida, produza um texto respondendo às seguintes questões:

• Como você observa, na sua organização, a cultura de segurança, considerando os elementos expostos na figura da página 84 do capítulo referido?
• A avaliação da cultura de segurança seria útil para melhorar a forma de trabalho dos profissionais de saúde em sua organização? Por quê?

Para contribuir com sua reflexão, recomendamos que assista à vídeo-aula:

Fundamentos

Existem, pelo menos, 16 definições para erro, 14 para EA e 5 para EA relacionado a medicamentos.

Adaptada do texto "Taxonomia em Segurança do Paciente" (Mendes 2014)

Uma organização que valoriza a cultura de segurança é, dentre outros aspectos, uma organização que favorece a identificação, notificação e análise de situações que afetaram a segurança do paciente durante o cuidado. Padronizar uma linguagem comum a todos os profissionais e organizações de saúde em relação à qualidade em saúde e segurança do paciente é de grande importância para que se possa avaliar os reais impactos de eventos adversos (EA) na saúde da população.

Junto com seu grupo, identifique, na organização em que trabalham, pelo menos um exemplo para cada uma das categorias a seguir que vocês tenham presenciado ou conhecido:

• circunstância notificável;
• incidente que não atingiu o paciente (near miss);
• incidente sem dano;
• incidente com dano (evento adverso).

Produzam um texto coletivo descrevendo o(s) exemplo(s) identificado(s) para cada categoria e comentando, para cada exemplo, as dificuldades encontradas pelo grupo no processo de classificação.

Para subsidiar a identificação dos exemplos, indicamos a leitura do texto:

Fundamentos

A prestação de cuidados de saúde é uma atividade segura?

Adaptada do texto "Magnitude do problema e os fatores contribuintes do erro e dos eventos adversos" (Sousa et al. 2014).

"O dano e até mesmo a morte do paciente, decorrentes do cuidado de saúde, podem surgir como notícia nas televisões ou ocupar a primeira página dos jornais. Esses casos correspondem a situações raras e excepcionais ou são apenas a ponta de um iceberg?” (SOUZA, LAGE e RODRIGUES, 2014).

A busca em diferentes fontes de informação nas organizações de saúde, apoiada em uma taxonomia aceita e compartilhada mundialmente, nos permite a compreensão da magnitude do problema, seja local ou globalmente.

Reflita, com base nos parágrafos anteriores e na leitura já realizada na Atividade 3.1, e produza um texto comentando as seguintes questões:

• Qual a sua percepção acerca da magnitude do problema relacionado à segurança do paciente no seu ambiente de trabalho?
• Existem pesquisas sobre segurança do paciente e frequência de eventos adversos em sua organização?

Para subsidiar sua produção, além do capítulo, recomendamos que visite o material abaixo, referente a uma aula produzida por Walter Mendes: