Para cada medicamento disponível para o tratamento da tuberculose, existe uma relação de reações possíveis, conhecidas e descritas nos manuais para o controle da doença. Algumas reações são consideradas leves ou “menores”, de fácil manejo clínico, não implicando a interrupção do uso do medicamento. Elas são mais frequentemente vistas nos serviços de referência. Mas existem também reações de maior gravidade, denominadas “maiores”, que necessitam de um grau mais complexo de intervenção e interrupção do uso do medicamento correlacionado, requerendo ajustes no esquema. A equipe assistencial deve ter ciência dos possíveis riscos, fazer o monitoramento adequado para evitar que possam ocorrer danos sérios à saúde do paciente.
A seguir, apresentamos os principais efeitos adversos, os prováveis fármacos e as condutas a serem adotadas de acordo com cada situação. Essas informações foram extraídas do Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil (BRASIL, 2019).
Reações adversas menores aos fármacos do esquema básico
A seguir, você pode clicar nas reações adversas aos fármacos do esquema básico e saber mais a respeito dos medicamentos e da conduta indicada para cada situação.
Etambutol
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina
Reformular o horário da administração dos medicamentos (duas horas após o café da manhã). Considerar o uso de medicação sintomática. Avaliar a função hepática.
Rifampicina
Orientar.
Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamínico.
Isoniazida
Pirazinamida
Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais.
Etambutol (incomum)
Isoniazida (comum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50mg/dia e avaliar a evolução.
Etambutol
Pirazinamida
Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol ou colchicina, se necessário.
Isoniazida
Orientar.
Isoniazida
Rifampicina
Orientar e medicar com antitérmico.
Etambutol
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento. Nos casos moderados, reintroduzir os medica- mentos um a um após a resolução do quadro. Substituir o fármaco identificado como alergeno. Nos casos graves, após a resolução do quadro, iniciar esquema especial alternativo (ver capítulo de esquemas especiais).
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação (ver capítulo de esquemas especiais).
Etambutol
Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. A neurite óptica é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente. Raramente acontece durante os dois primeiros meses com as doses recomendadas (ver capítulo de esquemas especiais).
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina
Suspender o tratamento até a resolução da alteração hepática. Reintroduzir os medicamentos um a um após a avaliação da função hepática (RE, seguidos de H e por último a Z). Avaliar possível substituição do medicamento responsável ou mudança do esquema.
Estreptomicina
Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação (ver capítulo de esquemas especiais).
Rifampicna
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação (ver capítulo de esquemas especiais).
Pirazinamida
Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação (ver capítulo de esquemas especiais).
Reações adversas aos fármacos utilizados nos esquemas especiais e de TBDR e condutas preconizadas
Clique nas reações adversas aos fármacos dos esquemas especiais e de TBDR para ter acesso aos medicamentos e condutas indicados.
Linezolida
Suspender o fármaco e substituí-lo pela melhor opção.
Embora esse efeito seja raro, recomenda-se o monitoramento de sintomas de acidose lática (cefaleia, dor muscular, náuseas, vômitos e dispneia).
Bedaquilina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Pirazinamida
Iniciar terapia com anti-inflamatórios não esteroides. Reduzir a dose e, caso não haja controle do sintoma, suspender o medicamento e substituí-lo pela melhor opção.
Usualmente o sintoma desaparece mesmo sem intervenção. Avaliar a necessidade de acompanhamento fisioterápico.
Etambutol
Levofloxacino
Moxifloxacino
Terizidona
Podem ser usados sintomáticos. Caso haja manutenção do sintoma, reduzir a dose temporariamente. Para que não represente prejuízo ao esquema terapêutico, o retorno da dose inicial deve ser progressivo em uma a duas semanas.
Terizidona
Suspender os medicamentos até a resolução das convulsões. Iniciar anticonvulsivantes (fenitoína e ácido valproico). Considerar o aumento da dose da piridoxina até a dose máxima de 200 mg/dia.
Substituir o medicamento se possível. Reiniciar o fármaco em doses reduzidas, se essencial para o esquema terapêutico.
Bedaquilina
Clofazimina
Levofloxacino
Linezolida
Moxifloxacino
PAS
Sintomáticos, dieta e hidratação. Avaliar desidratação e, se necessário, iniciar terapia de reposição hídrica. Caso não haja controle do sintoma, suspender o medicamento e substituí-lo pela melhor opção.
O sintoma é usualmente mais frequente com o uso do PAS em formulação de grânulos. As fluoroquinolonas (levofloxacino e moxifloxacino) são geralmente bem toleradas, sendo a diarreia um sintoma menos frequente.
Amicacina
Capreomicina
Estreptomicina
Monitorar e corrigir as alterações eletrolíticas.
Etionamida
PAS
Pirazinamida
Suspender o fármaco. Considerar indicação de hospitalização. Monitorar as enzimas hepáticas.
A pirazinamida é usualmente o fármaco mais frequentemente responsável pela hepatite.
Etionamida
PAS
Iniciar tratamento para o hipotireoidismo e suspender o fármaco. Substituí-lo pela melhor opção.
Embora não seja um efeito adverso frequente, a função tireoidiana deve ser monitorada em pacientes em uso desses fármacos.
Linezolida
Suspender o fármaco temporariamente. Iniciar tratamento para anemia com administração de eritropoietina, suplementação de ferro, ácido fólico, sendo menos frequente a necessidade de reposição sanguínea. O uso do filgrastim é recomendado para manejo da leucopenia. Com a normalização dos exames, o medicamento pode ser reiniciado, em dose reduzida. Caso haja reincidência dos efeitos, o fármaco dever ser suspenso definitivamente.
A mielotoxicidade é dose e tempo dependente, sendo mais frequente com o uso de doses superiores a 600 mg/ dia e quando utilizada por tempo prolongado. Importante realização de hemograma mensalmente para monitoramento. Usualmente, os efeitos hematológicos são reversíveis com a suspensão do fármaco.
Bedaquilina
Clofazimina
Etionamida
Levofloxacino
Linezolida
Moxifloxacino
PAS
Pirazinamida
Avaliar desidratação e, se necessário, iniciar terapia de reposição hídrica e antieméticos. Avaliar a função hepática. Caso não haja controle dos sintomas, suspender o medicamento e substituí-lo pela melhor opção.
Os sintomas são comuns no início do uso do medicamento e melhoram com a conduta indicada. Caso os vômitos sejam severos, os eletrólitos devem ser monitorados e repostos.
Amicacina
Capreomicina
Estreptomicina
Avaliar a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. Em casos de insuficiência renal severa, o medicamento injetável deve ser suspenso e a hospitalização deve ser considerada. Ajustar as dosagens de outros medicamentos, considerando o clearence de creatinina.
Devem ser retirados outros agentes nefrotóxicos e estimulada a ingestão de líquidos para minimizar os riscos. Para os pacientes acima de 60 anos, é necessária a dosagem rotineira de creatinina, especialmente para os que recebem medicamento parenteral.
Etambutol
Linezolida
O medicamento deve ser suspenso e substituído pela melhor opção.
Pode ser irreversível, por isso é importante o diagnóstico precoce. Interrogar a respeito da acuidade visual em cada consulta e realizar o monitoramento oftalmológico quando necessário.
Amicacina
Capreomicina
Estreptomicina
Etambutol
Levofloxacino
Linezolida
Moxifloxacino
Anti-inflamatórios não esteroides podem aliviar os sintomas. Considerar aumento de dose da piridoxina até dose máxima de 200 mg/dia. Iniciar tratamento com antidepressivo tricíclico (amitriptilina). Reduzir a dose ou, caso não haja controle dos sintomas, suspender o medicamento e substituí-lo pela melhor opção.
Pacientes com comorbidades (diabetes mellitus, HIV, alcoolismo) têm maior chance de desenvolver esse sintoma. Entretanto esses medicamentos não são contraindicados nessas condições. Usualmente é irreversível, mas há melhora após a suspensão do fármaco.
Linezolida
Suspender o fármaco e substituí-lo pela melhor opção.
Pacientes devem ser monitorados clinicamente para sintomas de pancreatite.
Amicacina
Capreomicina
Estreptomicina
O medicamento deve ser suspenso se houver qualquer queixa de alteração de acuidade auditiva referida pelo paciente ou comprovada pela audiometria.
Documentar a perda auditiva e comparar com alterações anteriores, se houver. O uso prévio de outros agentes aminoglicosídeos pode ter reduzido a acuidade auditiva e, nesses casos, será útil obter uma audiometria antes do início do novo medicamento para avaliar possíveis perdas futuras. A perda auditiva, em geral, é irreversível.
Clofazimina
Orientar. Não há necessidade de suspender o medicamento.
Bedaquilina
Clofazimina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Suspender o fármaco se o prolongamento do intervalo QT for superior a 450 ms devido ao risco de arritmia ventricular. Os pacientes com intervalo QT < 450 ms podem ser monitorados com ECG.
Pacientes com idade superior a 60 anos, com cardiopatia, insuficiência renal ou em uso concomitante de outros fármacos que prolonguem o intervalo QT, periodicamente, devem ser monitorados com ECG.
Levofloxacino
Moxifloxacino
Pirazinamida
Usar corticoides e anti-histamínicos. O medicamento deve ser suspenso e substituído pela melhor opção.
Reações graves podem ocorrer minutos após a administração do medicamento manifestando-se como choque e insuficiência respiratória associados a lesões cutâneas, como a Síndrome de Stevens-Johnson, entre outras. O tratamento é suporte básico de vida, com necessidade de hospitalização imediata. Após dias ou semanas do início do medicamento, podem ocorrer rash cutâneo, febre, hepatite e outras reações alérgicas. Redução de doses e dessensibilização não são úteis.
Levofloxacino
Moxifloxacino
Terizidona
Suspender o uso do medicamento por uma a quatro semanas até o controle dos sintomas. Iniciar terapia com antipsicóticos ou antidepressivos. Reiniciar o medicamento. Não havendo controle dos sintomas com essas medidas, reduzir a dose do medicamento, se não houver prejuízo para o esquema terapêutico. Persistindo os sintomas, suspender o medicamento e substituí-lo pela melhor opção.
Alguns pacientes vão necessitar de medicamentos antipsicóticos ou antidepressivos até o término do tratamento. Avaliar história prévia de doença psiquiátrica, que, apesar de não contraindicar o uso, necessita de avaliação periódica. Os sintomas usualmente são reversíveis.
Reações adversas aos novos fármacos
Bedaquilina e delamanida são dois novos fármacos que apresentam um conjunto de reações adversas, conforme descrito na Nota Informativa n. 9/2021 – CGDR/DCCI/SVS/MS (BRASIL, 2021).
Efeitos adversos:
Efeitos adversos:
O intervalo QT é a medida do início do complexo QRS até o final da onda T, o que representa toda atividade de despolarização e repolarização ventricular. É a representação elétrica do período compreendido entre a contração isovolumétrica até o relaxamento ventricular isovolumétrico (sístole elétrica ventricular). Essa medida deve ser corrigida pela frequência cardíaca. Existem várias fórmulas para se obter esse cálculo. A de Fridericia é preferível, pois sofre menos influência das variações da frequência cardíaca. Essa fórmula é a utilizada pela OMS nos Guidelines e relatórios. Quando nos referimos à medida do intervalo QT, subentende-se QTcF (intervalo QT corrigido pela fórmula de Fridericia). Existem vários aplicativos para o cálculo do intervalo QT corrigido. Esses aplicativos solicitam a inserção da medida do intervalo QT (em milissegundos) e do intervalo RR (em milissegundos). Geralmente, o aplicativo fornece a medida corrigida para as fórmulas disponíveis: Bazett, Framingham, Hodges e Fridericia.
Interações medicamentosas dos fármacos anti-TB e condutas recomendadas
Os dados a seguir, extraídos do Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil (BRASIL, 2019), sintetizam os principais fármacos de interação com os fármacos anti-TB , seus efeitos e a conduta a ser adotada.
